O kroničnoj boli lica i kako stomatologija može pomoći

Mnogi na spomen riječi stomatologija (dentalna medicina) pomisle na dvije stvari: zube i strah. Logično je, onda, razmišljati kako se studije vezane za to područje temelje na proučavanju žvačnog sustava, prvenstveno zubi, i problema koje iz istih proizlaze. Međutim, javnosti je možda manje poznato kako se pojedine specijalizacije dentalne medicine bave i različitim vrstama boli usta i lica koje nisu nužno vezane uz same zube. Tako se na Stomatološkom fakultetu u Zagrebu dio stomatologa, točnije specijalisti oralne medicine bave liječenjem raznih bolnih lezija u ustima, ali i atipičnom orofacijalnom boli, a skupina stručnjaka sa Zavoda za mobilnu protetiku već duži niz godina proučava probleme povezane s funkcijom žvačnih mišića i čeljusnih (temporomandibularnih) zglobova. Upravo potonje dio je znanstvenog i profesionalnog usmjerenja mog istraživačkog tima, a skupni naziv za probleme kojima se bavimo, a koji zahvaćaju žvačne mišiće i čeljusne zglobove, je temporomandibularni poremećaji (TMP).

Kada bismo isključili bol koju uzrokuju zubi, TMP je najčešći uzrok boli u području usta i lica. Prevalencija TMP-a iznosi od 5 do 12%, a prema izvješću [1] Nacionalnog zdravstvenog instituta (NIH) i Nacionalnog instituta za stomatološka i kraniofacijalna istraživanja (NIDCR), u Sjedinjenim Američkim Državama se svake godine za dijagnosticiranje i liječenje ovih poremećaja potroši 4 milijarde dolara [1]. Kako poremećaj snažno utječe na kvalitetu života pacijenata, jasno je da se radi o značajnom zdravstvenom problemu.

Karakteristični simptomi koji se javljaju su bol u žvačnim mišićima i čeljusnim zglobovima, ograničenje kretnji donje čeljusti, osobito pri otvaranju usta te zvukovi u čeljusnom zglobu. Prisutni mogu biti i neki nespecifični simptomi kao što su zujanje i bol u uhu, reflektirajuća bol, osjećaj “krivog” zagriza, glavobolja u području sljepoočnice. Kako se prisutni simptomi preklapaju sa simptomatologijom nekih drugih stanja u području lica (neuralgija, bol koja potječe od zuba, primarne glavobolje), dijagnostički proces je često otežan. Do komplikacija dolazi i kada, zbog dugotrajne kronične boli, dođe do promjena i reorganizacije živčanih puteva zbog kojih pacijenti različite, bezbolne, podražaje počnu doživljavati kao bolne što znatno otežava dijagnostiku, ali i terapiju te ponekad nadilazi mogućnosti specijalista za dijagnostiku i terapiju TMP-a.

Pitanje koje već godinama muči znanstvenike je, zašto do TMP-a uopće dolazi. Naime, zastarjelo vjerovanje, zbog kojeg se doktori dentalne medicine bave ovim poremećajem, je kako je „krivi“ zagriz (malokluzija) glavni čimbenik zbog kojeg dolazi do TMP-a. Danas se zna da to baš i nije tako, a zagriz se smatra samo jednim od rizičnih čimbenika koji mogu stvarati probleme pacijentima koji su prekomjerno osjetljivi na podražaje, pretjerano svjesni okruženja i promjena te zbog toga i pretjerano uznemireni (hipervigilancija). Tvrdnju da je za nastanak poremećaja kriv zagriz pobija i činjenica kako poremećaje imaju i pacijenti s pravilnim zagrizom te da od više pacijenata s istom anomalijom zagriza, neki razviju poremećaj, dok drugi ne. Danas se zna da je TMP višečimbenični poremećaj, a neki od rizičnih čimbenika su dob između 20 i 45 godina, ženski spol, stres, štetne oralne navike (stiskanje, škripanje zubima), trauma. Temporomandibularni poremećaji često uzrokuju kronične probleme stoga je važno evaluirati psihogenu komponentu poremećaja kod svakog pregleda Bitno je obratiti pažnju na stres i anksioznost, ali ponekad i na pacijentov iskrivljen obrazac razmišljanja koji pretpostavlja da je situacija mnogo gora nego što to zapravo objektivno jest (katastrofizacija). Prilikom postavljanja ispravne dijagnoze, ali i pri odabiru adekvatne terapije psihogena evaluacija je jednako važna koliko i evaluacija fizičkog stanja.

Terapija koju primjenjujemo obuhvaća kombinaciju bihevioralne terapije (pristup usmjeren na mijenjanje navika pacijenata), fizikalne terapije, okluzijskih udlaga (naprave kojima se uspostavljaju određeni odnosi između gornje i donje čeljusti) i ponekad farmakoterapije. Nema znanstvenih dokaza da ispiranje čeljusnog zgloba i ostale intervencije koje podrazumijevaju ulazak u zglob djeluju bolje od navedenih, konzervativnih metoda. Štoviše, zbog mogućih popratnih komplikacija preporučuje se izbjegavati invazivne metode liječenja.

Kako je uzrok još uvijek nejasan, većina istraživanja ovog područja temelje se na pokušaju pronalaska odgovora na pitanje zašto će od dva pojedinca s istim rizičnim čimbenicima jedan razviti TMP, dok drugi neće. Upravo ovo pitanje problem je gotovo svih višečimbeničnih poremećaja i bolesti.

Na Zavodu za mobilnu protetiku Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu u tijeku je već drugi projekt Hrvatske zaklade za znanost (HRZZ) (voditeljica: prof.dr.sc. Iva Alajbeg) kojim pokušavamo razjasniti rizik za TMP. Rezultati prvog projekta, u kojem smo dobili određene razlike u salivarnim koncentracijama biljega oksidativnog stresa, kortizola (hormona koji se često naziva „indikatorom stresa“) i opirofina (endogenog peptida s analgetskim djelovanjem) između pacijenata s TMP-om i kontrolne skupine, naveli su nas da zagrebemo dublje ispod površine. Cilj novog projekta naziva “Povezanost genskih polimorfizama s temporomandibularnim poremećajima” (IP-2019–04–6211) je ispitati postoji li određena genetska predispozicija za nastanak TMP-a (Slika 1). Genski polimorfizam označava pojavu više od jednog alela na genskom lokusu, a pretpostavka je da će se specifični polimorfizam odabranog gena u značajno većem broju pojaviti kod ispitanika s TMP-om te će se moći utvrditi kao rizični čimbenik za razvoj poremećaja. Stoga ćemo, u suradnji s Institutom Ruđer Bošković, određivati ciljne polimorfizme u odabranim genima u pacijenata s TMP-om i kontrolnih ispitanika te istražiti postoji li povezanost polimorfizama i odgovora na liječenje.

Naime, utvrđivanje genetske sklonosti za razvoj TMP-a ima potencijal za komercijalizaciju genetičkog testa kojim bi se mogao procijeniti rizik za razvoj poremećaja i/ili odgovor na liječenje. Tako bi se mogli lako otkriti rizični pojedinci kojima bismo mogli preporučiti ranu intervenciju, aktivno izbjegavanje okolišnih čimbenika rizika te individualizaciju zdravstvene i oralno-estetske skrbi ovisno o postojećem riziku.

Projekt je krenuo u veljači 2020. godine i iako je pandemija COVID-19 znatno otežala uvjete za provođenje kliničkih istraživanja, uspjeli smo izolirati DNA iz brisa bukalne sluznice dijela kontrolne skupine (Slike 2 i 3). Također, situacijuuzrokovanu pandemijom odlučili smo iskoristiti kako bismo sagledali TMP u kontekstu novog stresa te prikupili što više informacija s ciljem poboljšanja skrbi za naše pacijente.

Ema Vrbanović
poslijedoktorand na HRZZ projektu “Povezanost genskih polimorfizama s temporomandibularnim poremećajima” (IP-2019–04–6211)
evrbanovic@sfzg.hr 

Reference:
[1] https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/facial-pain